Anamnesi

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DATI ANAGRAFICI

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E-mail*

Telefono

Data di nascita*

Sesso*

Maschio

Femmina

Cellulare*

Indirizzo*

Città*

Provincia*

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Codice Fiscale*

MODULO DI AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

(INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 DEL D.LGS. 196/2003)

- di essere stato informato, ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs.196 /2003 sulla tutela dei dati personali, che i propri dati personali forniti all’atto della compilazione della presente richiesta saranno trattati in conformità alle norme legislative e regolamentari vigenti e applicabili, con modalità automatiche, anche mediante sistemi informatizzati solo ed esclusivamente nell’ambito delle operazioni necessarie a consentire il corretto funzionamento e l’utilizzazione della pagine web del Forum e per finalità direttamente connesse e strumentali alla Rete informatica da parte del richiedente; - di acconsentire con la presente dichiarazione, al trattamento dei propri dati personali, svolto con le modalità e per le finalità sopra indicate, ed in conformità alle norme legislative e regolamentari vigenti e applicabili; - di essere a conoscenza del fatto di poter esercitare i diritti previsti dall’art. 7 della Legge 196/2003, tra i quali il diritto di ottenere la conferma dell’esistenza o meno di dati nonché la loro cancellazione, mediante comunicazione scritta da inoltrarsi al titolare del trattamento dei dati personali ai sensi e per gli effetti della stessa legge.

Comiso, lì

Firma per accettazione

Istruzioni per la compilazione

Per compilare la scheda anamnestica seguire queste semplici istruzioni: Inserire un valore numerico o un commento scritto nei campi vuoti. Cliccare sopra le caselle quadrate si selezionerà in automatico un segno di spunta. In alto a destra del PDF selezionare il tasto “evidenzia campi esistenti” saranno visibili tutti i campi da riempire. *Alcune campi e sezioni, necessitano di misurazioni o valutazioni da parte di un esaminatore esterno, che potremmo effettuare insieme al momento del primo colloquio informativo.

ANAMNESI CLINICA

Specificare e scegliere una o più voci dalla lista, aggiungendo una piccola nota se necessario. Specificare lesioni fratture e altre patologie e infortuni anche non recenti. Specificare se si fa uso di farmaci eventualmente elencare quali.

ANAMNESI MORFOLOGICA, BIOTIPOLOGICA E SPORTIVA

BMI (body index, indice di massa corporea): Peso(kg) / (Altezza x Altezza) Es.60 / (1.7 x 1.7) = 20.8

Circonferenze: misurazioni effettuate dal Personal Trainer con un metro da sarto.

Plicometria: misurazioni effettuate dal Personal Trainer con l’uso di un plicometro.

morfotipo, biotipo costituzionale, somatotipo, tonicità e peso forma: sono a cura del Personal Trainer, dopo le precedenti misurazioni e un’attenta valutazione.

Attività Sportiva: Specificare e scegliere più voci dalla lista e scrivendo più dati possibili.

OBIETTIVI PERSONALI E SPORTIVI - TEST

Obiettivi personali:

barrare una o più caselle delle possibili scelte, tenendo presente che un programma generale può favorire il raggiungimento di più obiettivi contemporaneamente, considerando che un allenamento specifico, può non essere funzionale per più attività sportive

Servizi personal trainer:

barrare una o più caselle delle possibili scelte, tenendo presente che un programma generale può favorire il raggiungimento di più obiettivi contemporaneamente, al contrario di un programma più specifico volto al raggiungimento di un solo obiettivo e mirato.

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Modulo Anamnesi Personale ed Alimentare

Chinesiologo Personal Trainer Matteo Vaccaro tel. +39 333 644 0139

DATI ANAGRAFICI

ANAMNESI GENERALE

OBIETTIVI PERSONALI E SPORTIVI - TEST

MODULO DI AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

Istruzioni per la compilazione

Studio Chinesiologia

Dr.Vaccaro

Anamnesi

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